A12.2 冷伤

  　A12.2.1 冻伤按临床表现的严重程度进行分度。一般需要等到复温之后，主要临床征象显露才能作出判断（见表A21）

表A21 冻伤分度

		冻伤部位特点
轻度	Ⅰ度	亦称红斑性冻伤，损伤在表皮层。受冻早期皮肤苍白、麻木。复温后局部充血和水肿。出现针刺样疼痛、痒感、灼热感，不出现小疱。冻伤一周内不治自愈，愈后有局部表皮剥脱。
	Ⅱ度	亦称水泡性冻伤，损伤达真皮层。除充血和水肿外，主要特点：12～24 h出现大量浆液性水疱，疱液多为橙黄色，疱底呈鲜红色，少数呈血性水泡，水疱大而连成片。数周内可痊愈。
重度	Ⅲ度	损伤达皮肤全层（表皮真皮）并累及皮下组织。皮肤呈青紫、紫红或者青蓝色，皮肤温度下降，感觉存在。有明显的水肿和多个水疱，水疱内液体多为血性渗出液，疱底呈暗红色。局部明显疼痛。受冻部位皮肤全层变黑坏死，创面愈后遗留瘢痕。
	Ⅳ度	损伤除皮肤、皮下组织外，受冻深度达肌肉和骨骼。皮肤呈苍白色、青灰色、蓝紫色甚至紫黑色；指（趾）甲床灰黑色，肿胀常不明显，严重者也可无水疱或有水疱，孤立而分散，水疱液呈暗红色，咖啡色或深紫色，复温后，出现剧痛，而后感觉丧失，皮肤温度低于正常皮肤温度。可造成残障。

　　A12.2.2 体温过低（冻僵）

　　体温过低主要见于人体暴露于外界冷环境中。尚可见于婴儿全身麻醉时、服用过量吩噻嗪类药物（冬眠灵）等（用肛门温度计，插入肛门内5－12cm测定中心体温）

　　A12.2.2.1 重度：直肠温度≤300C

　　A12.2.2.2 中度：直肠温度34－360C

　　A12.2.2.3 轻度：直肠温度31－330C

　　A12.3  电击伤

    系人体直接接触电流，电流通过人体造成全身和局部性损伤。根据全身性损伤表现分度

　　A12.3.1 Ⅰ度：全身症状轻微，只有轻度心悸。触电肢体麻木，全身无力，如极短时间内脱离电源，稍休息可恢复正常。

　　A12.3.2 Ⅱ度：触电肢体麻木，面色苍白，心跳、呼吸增块，甚至昏厥、意识丧失，但瞳孔不散大。对光反射存在。

　　A12.3.3 Ⅲ度：呼吸浅而弱、不规则，甚至呼吸骤停。心律不齐，有室颤或者心搏停止。

　　A12.4  溺水

    人体全部或者面部淹没于液体中，吸入液体堵塞呼吸道，或者因反射致喉、气管、支气管痉挛而发生窒息。典型的溺水是指人浸没于水中（淡水或者海水）而言。分度

　　A12.4.1 重度：落水后3－4分钟，神志昏迷，呼吸不规则，上腹部膨胀，心音减弱或者心跳、呼吸停止。淹溺到死亡的时间一般为5－6分钟。

　　A12.4.2 中度：落水后1－2分钟，神志模糊，呼吸不规则或者表浅，血压下降，心跳减慢，反射减弱。

　　A12.4.3 轻度：刚落水片刻，神志清，血压升高，心率、呼吸增块。

　　A12.5 挤压综合征

    系人体肌肉丰富的四肢与躯干部位因长时间受压（例如暴力挤压）或者其他原因造成局部循环障碍，结果引起肌肉缺血性坏死，出现肢体明显肿胀、肌红蛋白尿及高血钾等为特征的急性肾功能衰竭。分级

　　A12.5.1  Ⅰ级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而无肾衰等周身反应者。

　　A12.5.2  Ⅱ级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）明显升高，血肌酐和尿素增高，少尿，有明显血浆渗入组织间隙，致有效血容量丢失，出现低血压者。

　　A12.5.3  Ⅲ级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）明显升高，少尿或者尿闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。

　　A12.6 急性呼吸窘迫综合征判定基准

　　急性呼吸窘迫综合症系多种原发疾病（损伤），如休克、创伤、严重感染、有毒气体吸入等疾病过程中发生的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为严重的不易缓解的低氧血症和呼吸频数。分度（见表A22）

表A22 急性呼吸窘迫综合症分度

临床分级			血气分析分级
呼吸频率	临床表现	X 线示	吸空气	吸纯氧15分钟后
＞35次/分	无发绀	无异常或者纹理增多，边缘模糊	氧分压＜8.0kPa(60mmHg)	氧分压＜46.7kPa(350mmHg)
			二氧化碳分压＜4.7kPa(35mmHg)	Qs/Qt＞10%
＞40次/分	发绀,肺部有异常体征	斑片状阴影或者呈磨玻璃样改变，可见支气管气相	氧分压＜6.7kPa(50mmHg)	氧分压＜20.0kPa(150mmHg)
			二氧化碳分压＜5.3kPa(40mmHg)	Qs/Qt＞20%
呼吸极度窘迫	发绀进行性加重，肺广泛湿罗音或者实变	双肺大部分密度普遍增高，支气管气相明显	氧分压＜5.3kPa(40mmHg)	氧分压＜13.3kPa(100mmHg)
			二氧化碳分压＞6.0kPa(45mmHg)	Qs/Qt＞30%

　　A12.7 休克

    在司法鉴定实践中，休克的证明主要是对书证（病历）的审查。应当注意：

　　a. 审查休克发生的病理基础，创伤性休克是在严重创伤，例如严重颅脑损伤、脊柱脊髓损伤、多发性骨折、严重软组织损伤等情况下发生。失血性休克是在血管破裂、肝脾破裂等情况下发生。感染性休克是在创伤后继发细菌感染等情况下发生。

　　b. 审查休克的临床表现，血压、脉搏的变化（是休克的重要指标，但不是唯一的指标），以及神志、表情、皮肤粘膜的颜色、表浅静脉有无萎陷、毛细血管充盈时间等，以及既往病史，特别是高血压史、低血压史。

　　c. 审查休克的实验室检查结果，红细胞、血红蛋白和红细胞比积测定变化，以及尿量和尿比重、血液动力学（心排血量、心脏指数、中心静脉压等）、血气分析（血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压）、心电图等。

　　d. 审查休克复苏和治疗程序、治疗方案、治疗方法（例如扩容治疗、原发伤的急救等），以及审查监测指标或者数据。

    通过对书证（病历）的全面审查，判定休克的存在及其程度。分度（见表A23）

表A23 休克分度

	血压(收缩压)kPa	脉搏（次/分）	全身状况
轻 度	12-13.3(90-100mmHg)	90-100	尚好
中 度	10-12(75-90mmHg)	110-130	抑制、苍白、皮肤冷
重 度	＜10(＜75mmHg)	120-160	明显抑制
垂 危	0		呼吸障碍、意识模糊

　　A12.8   呼吸困难

　　系各种致病（伤）因素作用，引起通气的需要量超过呼吸器官的通气功能。症状：自觉气短、空气不够用、胸闷不适。体征：呼吸频率增快，幅度加深或者变浅，或者伴周期节律异常，鼻翼扇动，紫绀等。实验室检查提示肺功能损害。在司法鉴定实践中，判定呼吸困难必须综合产生呼吸困难的病理基础，临床表现和实验室检查结果，全面分析。分度（见表A24）

表A24 呼吸困难分度

	临床表现	阻塞性通气功能减退：一秒钟用力呼气量占预计值百分比	限制性通气功能减退肺活量	血氧分压
严重度	静息时气短	＜30％	＜50％	＜60 mmHg
重 度	稍活动(穿衣，谈话）即气短	30％—49％	50％—59％	60—87 mmHg
中 度	平路步行100米即气短	50％—79％	60％—69％
轻 度	平路快步或者登山、上楼时气短明显	≥80％	70%

     *血气分析氧分压60—87mmHg时，需参考其他肺功能结果。

　　A12.9  内脏器官挫伤

    内脏器官挫伤（例如肾挫伤）诊断，必须同时具备以下条件，包括外伤史，临床表现（症状和体征）和辅助检查（影像学检查、内窥镜检查等）阳性所见或者手术直视下所见。

　　A12.10  急性再生障碍性贫血

　　A12.10.1 重型再生障碍性贫血Ⅰ型

　　A12.10.1.1 临床：发病急贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血；

　　A12.10.1.2 血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列三项中之二项

　　a. 网织红细胞＜1％，绝对值＜15×109/L；

　　b. 白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L；

　　c. 血小板＜20×109/L

　　A12.10.1.3 骨髓象

　　a． 多部位增生减少，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃须有淋巴细胞增多；

　　b． 骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

　　A12.10.2 重型再生障碍性贫血Ⅱ型

　　慢性再生障碍性贫血病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再生障碍性贫血相同，称重型再生障碍性贫血Ⅱ型

　　A12.11  阴茎勃起障碍

    在司法鉴定实践中，阴茎勃起障碍的鉴定程序：病史（外伤史）调查，性功能及性生活史问卷调查，全身体格检查和男性科检查，实验室检查（阴部神经电生理学检测、血管功能检测、海绵体平滑肌肌电图检测、内分泌功能检测、阴茎夜间勃起能力监测－NPT、阴茎勃起障碍的心理学评价、视听性刺激试验－AVSS等），其他影像学检查等（一般少采用或者不采用创伤性并可能出现并发症的检测方法），籍以确证引起阴茎勃起障碍的器质性病变的存在。器质性阴茎勃起障碍分度：

　　A12.11.1 阴茎勃起重度障碍：阴茎无勃起反应，阴茎硬度及周径均毫无改变

　　A12.11.2 阴茎勃起中度障碍：阴茎勃起时最大硬度＞0％，＜40％，或者阴茎勃起角＞00，＜600

　　A12.11.3 阴茎勃起轻度障碍：阴茎勃起时最大硬度＞40％，＜70％，或者阴茎勃起角≥600，＜900

　　A12.11.4 阴茎勃起正常：阴茎勃起时最大硬度≥70％，或者阴茎勃起角≥900，每次勃起持续时间＞5分钟

　　附录B （标准的附录）损伤程度等级划分原则

　　B1 划分原则

　　B1.1 重伤一级：损伤当时或者由损伤引起的并发症极重度危及生命；损伤后，遗留特别严重肢体残废或者重度容貌毁损；特别严重丧失脑或者其他重要器官功能。

　　B1.2 重伤二级：损伤当时或者由损伤引起的并发症重度危及生命；损伤后，遗留严重肢体残废或者中度容貌毁损；严重丧失脑或者其他重要器官功能。

　　B1.3 重伤三级：损伤当时或者由损伤引起的并发症危及生命；损伤后，遗留肢体残废或者轻度容貌毁损；丧失脑或者其他重要器官功能。

　　B1.4 轻伤一级：损伤当时或者由损伤造成人体组织、器官结构重中度损害不危及生命；损伤后，遗留重中度肢体或者容貌损害；重中度影响脑或者其他组织、器官功能。

　　B1.5 轻伤二级：损伤当时或者由损伤造成人体组织、器官结构中度损害；损伤后，遗留中度肢体或者容貌损害；中度影响脑或者其他组织、器官功能。
B1.6 轻伤三级：损伤当时或者由损伤造成人体组织、器官结构轻中度损害；损伤后，遗留轻中度肢体或者容貌损害；轻中度影响脑或者其他组织、器官功能。

　　B1.7 轻微伤一级：损伤当时造成人体组织、器官结构轻微损害，轻微影响脑或者其他组织、器官功能。

　　B1.8 轻微伤二级：损伤当时造成人体组织、器官结构轻微损害，短暂影响脑或者其他组织、器官功能。（完）