核心提示

　　日前，广州市劳动和社会保障局、广州市卫生局、广州市财政局联合出台新的城镇职工医疗保险医疗费用结算办法，规定参保人员在定点医院单次定额结算费用如超过该院年度平均费用定额结算标准的4倍，超出部分根据审核可不计入该定点机构本年度平均费用定额结算范围，以防止出现医院推诿重病、大病参保人员等现象。

　　平均费用定额结算标准 不再包含自费部分

　　平均费用定额结算标准是指对定点医疗机构在一个医疗保险年度内，参保人在院内各科室就医发生的总额医疗费，用住院或制定病种（项目）人次、床日等指标进行总体衡量平均后，由劳动保障部门与定点医疗机构双方协商确定的一个平均结算费用限额值。与2001年出台的《广州市城镇职工医疗费用结算办法》中，新出台的结算办法改变了住院人次或住院床日平均费用定额结算方式的结算标准的范围，将原定的“全包（含自费）医疗费”范围，改变为只包含基本医疗费用，但不含“三个目录”（广州市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准）规定应由个人先自付（乙类）的费用。据称，作出这种改变是因为经过1年多的实践，在去除个人先自付（乙类）的费用后平均费用结算标准更科学并易于操作。

　　增加指定病种或治疗项目 平均费用定额结算标准

　　新的结算办法增加了指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准的确定。按照办法，广州市劳动保障部门将参考定点医疗机构近2年该病种或治疗项目参保病人的医疗费用情况，剔除不合理的医疗费用，拟定所定病种或治疗项目的最高费用标准。各定点医疗机构在该标准范围内，在确保医疗服务质量的前提下，申报本院的定额结算标准，由广州市劳动保障部门组织医药专家评审，择优确定指定病种或治疗项目的定点医疗机构资格及其相应的定额结算标准。未取得指定病种或治疗项目的医疗机构，对参保人开展所指定病种或治疗项目发生的医疗费用，医疗保险金不予支付及报销。指定病种或治疗项目平均费用定额结算的医疗费用不计入定点医疗机构全院年度平均费用定额结算范围。

　　超过平均定额4倍以上 由医保中心支付

　　新办法增加了大额医疗费用的结算方法，在年度清算时，定点医疗机构申报结算的医疗费用中，单次（住院或疗程）定额结算费用超过本院年度平均费用定额结算标准4倍的，由医疗保险经办机构组织医疗专家对该病例进行审核，经审核确属合理的定额结算费用，超出4倍部分不计入定点医疗机构本年度的平均费用定额结算范围，根据医疗保险金结余情况给予支付；属于不合理的医疗费用，医疗保险金不予支付。

　　办法要求，定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的基本医疗服务原则；严格执行现行出入院标准；不得推诿医疗费用超过结算标准的病人；不得将应在平均费用定额结算标准内的医疗费用改在普通门诊结算，损害参保人的利益。

　　就医费用将定期公布

　　办法规定，年度清算时，定点医疗机构年度平均定额结算费用低于定额结算标准90%的，按实际发生的定额结算费用清算；年度平均定额结算费用高于定额结算标准90%（含90%）的，按定额结算标准清算。

　　定点医疗机构因承担大批量的危重病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加造成超定额结算标准的，其超过结算标准部分的医疗费用，由劳动保障、财政、卫生部门，并组织医药专家共同研究处理。

　　同时，为了促进定点医疗机构之间“公开、公平、公正”的竞争，由劳动保障行政部门对参保人员在各定点医疗机构就医发生的医疗费用情况，定期在新闻媒体上公布，接受社会公众的监督。

　　特别提醒

　　定点机构增百家 专家帮你巧选择

　　日前，243家医院、87家零售药店与广州市医保中心签定服务协议，成为2003社保年度（2003年7月1日至2004年6月30日）医保定点机构，其中33家定点医院、7家提供住院服务资格的定点医院、6 0家零售药店属于新增。定点医保机构的大幅增加，极大方便了广大参保人员就医、购药。

　　据介绍，在本次签定协议的243家定点医疗机构中，113家取得了向参保人提供住院及门诊服务的资格（其中三级医疗机构42家，二级医疗机构43家，一级医疗机构28家），其余130家只具有向参保人提供单纯门诊服务的资格。

　　针对参保病人可选择的定点机构增多的情形，广州市医保中心有关人士提醒参保人应根据病情和经济承受能力合理选择医保定点机构。

　　该人士建议，参保人在就医、购药时，可参考以下因素作出合理选择：一是医院的平均医疗费用定额结算标准。在医保定点医院之间，由于其规模、技术水平和医疗设施等方面不同，因而确定的结算标准也有差别。通常，医院的定额结算标准越高，患者的个人负担也相应提高。

　　二是医院的级别。医保政策规定的起付标准和共付比例，是与定点医院的级别挂钩，医院级别越高，个人负担医疗费就越多。

　　三是医保“三个目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录及支付标准）。在“保基本”（基本医疗保障）的原则下，国家制定了基本医疗保险“三个目录”，凡使用“三个目录”规定范围以外的医疗服务项目，其费用全部由患者个人支付。为了尊重患者自主选择的权利，医保部门要求定点医院在使用“三个目录”范围以外医疗服务项目时，必须由患者或家属签字同意。

　　四是部分小病或需长期服药的慢性病，建议到定点零售药店购药。

　　到定点零售药店购药不仅价格相对较低，还可节省排队等候的时间，不需交挂号费、诊疗费。