医疗保障制度是解决人民群众看病贵、看病难，增强人民群众获得感、幸福感的重大制度安排，医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，事关人民群众切身利益。然而，少数不法分子却把医保基金当做“摇钱树”，采取多种方式骗取医保基金。为掌握宁波地区骗取医保基金犯罪的基本情况，严厉打击医保骗保犯罪，维护医保基金安全，浙江省宁波市中级人民法院成立课题组对全市法院2015年至2021年上半年审结的骗取医保基金刑事案件进行了专项调研。

　　一、基本情况

　　2015年至2021年上半年，宁波市两级法院共审结一审医保骗保刑事案件28件，全部为基层法院审结，被告人全部被定性为诈骗罪。其中，2015年审结2件，2016年6件，2017年7件，2018年8件，2019年2件，2020年2件，2021年上半年1件；共判处被告人97人，其中判处三年以上有期徒刑9人，判处三年及三年以下有期徒刑61人（缓刑53人），判处拘役29人（缓刑22人），判处单处罚金4人。该类案件呈现以下特点：

　　1.犯罪对象范围较大。该类案件中，被告人骗取医保基金的对象范围较为广泛，包括定点医疗机构及其工作人员，如医务人员、财务人员，以及定点零售药店及其工作人员、参保人员、医保中心的工作人员等。

　　2.骗保手段较为多样。被告人惯常使用的骗保手段有：定点医疗机构虚构医疗服务，伪造医疗文书和票据，串换药品，伪造诊疗项目，过度诊疗、给药，开具假发票等；定点零售药店盗刷医保卡、串换药品、为参保人员套取现金或购买非药品等；参保人员转借医保卡、套取药品转卖、持伪造的发票报销等；其他人冒用参保人员的医保卡就医；医保机构工作人员为不符合参保条件的人办理医保待遇手续、违规支付医保基金等。

　　3.触犯的罪名较为集中。骗取医保基金的行为可能触犯的罪名有诈骗罪、合同诈骗罪、保险诈骗罪、非法经营罪等。从调研的案例看，实践中绝大多数被告人被认定为诈骗罪，少数人因专职收购药品被认定为非法经营罪。

　　二、原因分析

　　1.被告人法治意识淡薄。很多被告人错误地认为，医保基金是国家的钱，只要其骗取医保基金的行为不被医保监管机构发现，就不会被处罚。少数定点医疗机构、药店为提高“收入”，直接骗取或者帮助他人骗取医保资金。一些人认为借用、冒用他人医保卡最多只是违规行为，不会触犯刑法。

　　2.骗保行为不易被发现。医疗保险制度的运行涉及的主体多、环节多，被监管对象广泛，而骗保行为隐蔽性却越来越强，医保监管机构受制于人员编制、技术条件，难以及时发现并查处骗取医保基金的违法犯罪行为。而且，一些机构及其工作人员思想观念有偏差，没有足够的动力检举此类违法犯罪行为。

　　3.医保基金的监管存在一些漏洞。参保人就医身份审核、医保报销和审核等制度不完善，容易被不法分子利用，如很多定点医疗机构基本上不对持医保卡就医的人员身份进行严格审核，冒用他人医保卡的情况很容易发生。目前，全国医保系统还没有完全实现联通，各地医疗机构就诊信息一般也没有实现共享，少数人利用虚假的外省市医院诊疗发票、病历等材料到本地医保机构骗保，或者重复就医套取药品、耗材等转卖获利。

　　三、对策建议

　　1.加大查处力度，增加违法犯罪成本。要充分运用法律手段惩治骗取医保基金的违法犯罪行为，让法律成为“带电高压线”，形成依法严厉打击的强大震慑。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，对骗保机构、人员加大经济惩罚力度，必要时吊销医疗执业资格，依法暂停或中止医疗机构、药店的定点资格，暂停医保卡结算。将骗保机构、人员纳入严重失信“黑名单”，实施失信联合惩戒。对于构成犯罪的骗保行为，坚持依法从严惩处，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，依法追缴被告人的违法所得。对于明知他人冒用自己医保卡，仍出租、出借，数额较大的，依法追究其刑事责任。

　　2.提升监管能力，堵塞制度漏洞。建设专业化、职业化的监管队伍，加强提升监管能力的培训，压实监管责任。建立多部门联合监管工作机制，实现动态监管。充分运用信息化、大数据技术，打破信息壁垒，共享诊疗信息，实现监管的智能化。针对骗保多发、高发的领域、环节，聚焦重点，精准施策。对定点医疗机构，重点核查是否存在超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对定点零售药店，重点核查是否存在盗刷医保卡、串换药品等行为；对参保人员，重点核查是否存在冒名就医、出租、出借医保卡、使用虚假发票、病历报销等行为。进一步完善医保基金报销制度，堵塞制度漏洞。

　　3.加强法治宣传，营造良好氛围。通过多种方式，积极宣传医保基金监管的法律法规。定期发布典型案例，提升定点医药机构、零售药店工作人员和参保人员法治意识。通过各种有效途径，向人民群众宣传医保政策、法律知识，提示出租、出借医保卡的风险，努力营造关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。建立举报骗取医保违法犯罪行为奖励制度，增强人民群众参与医保基金监管的积极性。

　　（课题组成员：尹振国  马艳华）