各位网友，大家好，今天我们将在西城法院为您直播“交通事故烫伤人，自费药不赔偿惹争议”一案，感谢您的关注。

我是本次直播的主持人李媛，下面为您介绍一下本案的案情： 发生了交通事故，车上暖瓶将人烫成重伤。车主向保险公司申请理赔，却被告知烫伤药属于自费药，该部分不能赔偿。原告诉至法院要求保险公司对自费药费用予以赔偿。
原告李女士诉称， 2009年4月8日，李女士与爱人驾车时与一残疾人三轮车相撞，车上的暖瓶将驾车的残疾人小腿烫成2度及3度重伤，朝阳区交通队认定李女士全责。伤者病情严重，出院后有继续治疗，目前共花费医药费32 598.82元，其中自费药为14 021.1元。原告向伤者住院医生了解，伤者有高血压，体重200多斤，如不迅速用有效药物控制将有感染危险，烫伤药均是自费药，医院所用药物是无法替代的。伤者住院期间，李女士多次与保险公司联系咨询理赔事宜，保险公司均未提示自费药不能报销。李女士认为，保险公司有义务向原告明示赔偿范围，而保险公司未能告知。另外，伤者是残疾人且伤势较重，所用自费药物属不可替代的药品，应属赔偿范围。故诉至法院，请求判令保险公司赔偿原告理赔款14021.1元。

本案由民事审判四庭审判员石梅独任审理，书记员由张瑞存担任，下面法庭已经做好开庭准备，由书记员宣布法庭纪律。

请旁听人员保持肃静。现在宣布法庭纪律：

1、未经法庭允许，不准记录、录音、录像、摄影。

2、除因法院工作需要允许进入审判区的人员外，其他人员一律不准进入审判区，不得随意走动、退场。

3、不准鼓掌、喧哗、吵闹和实施其他妨害审判活动的行为。

4、未经审判员许可，不准发言、提问。

5、不准吸烟和随地吐痰，旁听人员如对法庭的审判活动有意见，可在休庭或闭庭后，口头或书面向法庭提出。

6、请关闭各类通讯工具。

7、对于违反法庭纪律的人员，审判人员可以口头警告、训诫，也可以没收录音、录像和摄影器材，责令退出法庭或予以罚款、拘留。

8、对哄闹、冲击法庭、侮辱、诽谤、威胁、殴打审判人员等严重扰乱法庭秩序的人员，依法追究刑事责任，情节较轻的给予罚款、拘留。

全体起立。请审判人员入席。

核对当事人出庭情况。

原告李某，女， 1962年，汉族，住北京市东城区。

委托代理人张某。

被告某保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区。

负责人刘某，总经理。

委托代理人孙屹，北京市亦德律师事务所律师。

双方出庭人员对对方出庭人员有无异议？

没有异议。

没有异议。

现在开庭，今天北京市西城区人民法院依法公开开庭审理原告李某诉被告保险股份有限公司北京分公司保险合同纠纷一案。本案适用简易程序，由本院审判员石梅独任审判，书记员张瑞存担任法庭记录。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条、五十一条、五十二条之规定，当事人享有下列权利：（一）申请回避权；（二）提供新证据权利；（三）委托代理人；（四）进行辩论和请求调解的权利；（五）原告有放弃、变更、增加诉讼请求权；（六）被告有反驳、反诉权利；（七）提起上诉的 权利；(八）最后陈述的权利。双方应遵守下列义务：（一）依法行使诉讼权利；（二）听从法庭指挥；（三）遵守法庭纪律；（四）如实陈述事实；（五）自觉履行生效的法律文书。

以上内容当事人是否听清，是否申请回避？

听清了，不申请回避。

听清了，不申请回避。

现在开始法庭调查，先由原告陈述起诉的事实、理由及诉讼请求。

（宣读起诉状）2008年12月20日，原告在保险公司处为自己的车购买了交强险以及商业保险。2009年4月8日，原告与爱人驾车时与一残疾人三轮车相撞，车上的暖瓶将驾车的残疾人小腿烫成2度及3度重伤，朝阳区交通队认定原告全责。伤者病情严重，在医院住院两个月，出院后有继续治疗，目前共花费医药费32 598.82元，其中自费药为14 021.1元。原告向伤者住院医生了解，伤者有高血压，体重200多斤，如不迅速用有效药物控制将有感染危险，烫伤药均是自费药，医院所用药物是无法替代的。伤者住院期间，原告多次与保险公司联系咨询理赔事宜，保险公司均未提示自费药不能报销。在原告提出理赔时，保险公司以14 021.1元自费药不属于赔偿范围为由，不同意赔偿。

原告认为，保险合同为格式合同，保险公司有义务向原告明示赔偿范围，而保险公司未能告知。另外，伤者是残疾人且伤势较重，所用自费药物属不可替代的药品，应属赔偿范围。故诉至法院，请求判令：1、判令被告赔偿原告保险理赔款14021.1元； 2、由被告承担诉讼费。

被告进行答辩。

原被告双方存在保险合同关系，原告方所述的保险事故发生经过，被告没有异议。对于原告方的事故发生以后，原告方也向被告方进行了保险索赔，被告方已经就符合保险赔付条件的赔偿款已经支付给原告，现在原告方所诉求的14021.2元的保险赔款，数额及范围已经经双方确认，并且费用的性质已经经双方确认，那么被告认为，这笔费用的数额不符合保险合同条款规定的范围之内，它是属于国家基本医疗保险之外的费用，我方依法不应向被告赔偿，请求法院驳回原告诉讼请求。

下面进行举证质证，先由原告举证，被告质证。

原告：证据一，机动车交通事故责任强制保险单正副本、保险条款及保险费发票，电话营销专用机动车保险单正本条款及保险费发票。被告没有向我方明确告知责任免除条款，没有告诉我针对这种情况不能赔。

对真实性无异议。对原告的证明目的不予认可。

理由是，第一，被告有证据证明对于免责条款均向原告履行了说明义务；

第二，原告所说保险范围10万这是不对的，这个最高赔付限额是10万，但是如何赔付要根据条款的具体约定来执行。

证据二，简易程序处理交通事故认定书。此次事故由我负全责。

没有异议。

证据三，北京市医疗保险住院费用结算单、三张门诊收费专用收据、一张住院收费专用收据、三张挂号费、诊疗费收据、一张某医院建立病案收据。证明发生了这些费用。

没有异议。认可这一部分。但是这些药物不符合保险条款赔付规定。

证据四，两张赔款通知书、一张付款通知单

交强险范围内赔付车辆损害及人身医疗费数额。具体数额清单回单位核实。

证据五，国家基本医疗保险药品目录

这是原告今天新提交的证据，这个需要专业知识判断，回去核实，提交书面意见。

原告继续举证。

没有其他证据。

下面由被告举证，原告质证。

证据一，两份投保单，商业机动车投保单，证明原告不了解保险条款不是事实，因此保险合同规定的条款均为有效。

我不认为，保单能证明他的销售人员依据保单向我方进行了说明。

在交强险出来的时候，强调的是在责任限额范围内予以赔偿，在条款中没有说这个问题走国家医保还是不走国家医保。

在强制险条款当中，在强制险条款定义的第七条，以及赔偿垫付部分的第九条，赔偿处理部分的十九条，二十一条，在双方所签订的商业保险合同第三个责任险，赔偿处理部分十五条，那么上述条款的行文意思就是说根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员医疗保险标准简单载明了赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额，这些条款的含义就是说我们保险公司对于人身伤亡的赔偿责任第一是再保险金额内，第二是要按照国家基本医疗保险和交通事故人员创伤医疗指南这两项标准型文件近来核定，那么这个就是合同依据，那么至于法庭如何说明的问题，根据法律规定保险公司可以采取口头书面方式特别是责任免除部分进行明确说明，在投保单部分有一栏叫做投保人声明，投保人自己所做的书面声明，投保人声明有以下几个部分，在我们作了全部说明的基础上，根据法律规定特意将这两部分写在了说明当中，第三部分是本人所提供的全部个人资料，保险公司及必要第三方及本人的个人信息具有保密义务，在投保单上有原告本人的亲笔签字，因为我们每年都有几十万笔业务，所以我们无法向法庭说明这份保险单采取的具体的说明方式以及时间地点当事人，但是根据法律规定，原告在投保人亲笔签字确定了这个事实，所以被告认为我们不需要在向法庭举证或说明这份合同当时进行说明的具体情况。

被告有什么意见？

第一、对原告的提示不是保险公司的法定义务。

第二、使用的自费药品是不是唯一可选择的药物，需要原告举证。

第三、是不是不可替代的药物不是保险公司必须赔偿的理由。

相关保险条款，在刚刚的陈述中已经做过说明。

证据二、住院病历、手术记录、出院记录、出院诊断证明书等。证明被害人受伤的事实。

没有异议。

下面进行法庭辩论。先由原告发表辩论意见。

在交易当中至少要遵循公平平等诚实信用的原则，对方第一是不公平，第二是缺少诚信。对方既没有做到明示向我方说明哪些是免责条款，也没有说明医保范围，哪些是自费药？原告认为按照从他们现在保险公司的这种方式，可能有98%的人认为这种自费药是在保险范围内的，而对方保险公司的不认可，原告认为这方面是不公平的，虽然被告写在条款当中，但是没有告知消费者，是对消费者不负责任的。原告买保险的目的是在出现损失的时候得到基本的补偿，原告买了保险之后每年交付这么多钱，基本没有出现交通意外，出现了一次之后，还没有告诉原告，并且是在给被告打了很多次电话之后还没有提醒原告，导致原告在不知道哪些是自费药的情况下造成了原告的经济损失。像原告这样类似的消费者有很多，原告认为像被告这么大的公司应该由义务告知原告，现在有这种上当受骗的感觉。

第一个部分源于法律规定的说明义务，这个问题展开说几个要点，第一个要点，保险法规定保险公司有义务对保险条款特别是责任免除部分采取口头或书面的方式向被保险人进行明确说明，没有明确说明的，该免责条款是无效的，这是保险法规定的，在本案中，被告有证据证明已经就保险条款的全部内容，特别是责任免除投保人义务有可能限制到原告权利的部分进行了明确的说明，并且原告也已经亲笔签字确认这个说明的过程以及它的法律效力，在目前现行法律规定条件原告被告双方签订的全部的保险条款应认定为有效，并且是全部的有效，至于原告当才所说的自愿平等，这确实是一个合同缔结的一个条款，原告认为被告没有信用，他说绝大多数的人不知道该合同条款，当庭原告并没有举出他所说的数据来源于何处。那么原告说虽然签字但合同条款字太小，没看清楚，刚才我也强调保险合同是平等主体之间是完全行为能力人之间的合同，即便是一个没有法律常识的人他也应该知道他的签字是什么样的法律效力，更何况原告不是一个没有法律常识的人，原告曾是人民法院的法官，对于自己的签字意味着会产生什么样的法律效力应该是完全明知的，原告只能证明是处于被胁迫或者是欺诈，或者是恶意串通等等，但是原告并没有任何证据来证明原被告之间的这份合同是不符合法律规定的，是可以撤销或者无效的，所以我们认为，在本案中，本案的证据证明原被告双方的条款合法有效。

第二个问题涉及到侵权人的义务，侵权人的赔偿义务和保险人的赔偿义务。我们认为，本案当中，原告对于受害人的赔偿是基于侵权法律关系而产生的，那么应当按照侵权法的规定进行赔偿，包括原告刚才向法庭宣读的最高人民法院关于人身损害赔偿问题的司法解释，这个司法解释并不适用于原被告之间，适用于原告和受害人之间，特别是具体到原告宣读的这几条，它的意思就是说，如果原告认为，受害人的用药是不合理的原告应当负举证责任，应当这么解释这条的规定。在本案当中，原被告之间不涉及适用侵权法的相关合同法规定的问题，那么具体到本案，本案涉及合同法及保险法并不涉及侵权法，也就是说本案原告试图使法庭相信，保险公司对原告的赔偿责任是等同于原告对侵权人的赔偿责任，这是没有任何事实及法律依据的。那么作为被告保险公司他最大的赔偿责任都已经明确写在保险合同条款之中了，是按照保险条款规定的范围项目计算方式方法以及一定的程序来履行双方所签订的保险合同，那么具体到本案中，被告已经依据保险合同从这个第三者责任强制保险以及第三者商业保险还有车辆损失险，各个保险险种项目中总共赔偿了原告一部分数额，这就是被告认为应当赔偿给原告的赔偿金，那么至于原告认为他的损失有14021.1元没有赔付，被告也在履行保险合同过程中对于这个14021.1元的构成不能理赔的原因都明确告知了原告，因此被告认为目前为止被告履行合同没有任何瑕疵，更不存在原告所说的不公平，不诚实信用。

第三个问题讨论一下原告刚才所说的，他的投保目的，从我个人角度理解，原告的投保目的就是想做到和他所有的赔偿责任都可以转嫁到保险公司，在发生交通事故的时候自己可以不用承担任何赔偿责任，但是这种目的是永远也不可能达到，保险的目的是在于分散风险，那么作为一份合同来讲，保险人和被保险人都具有相应的权利和相应的义务。本案的部分，一部分是强制保险，强制保险部分是国家法定的保险，依靠国家行政强制力，推行的保险制度，那么它的赔偿范围，以及赔偿方法，赔偿限额，全部都是由行政机关确定，关于这部分保险无论是作为原告还是作为被告也好，都没有任何协商的余地。所以这一部分保险不是以双方协商以双方的意志为转移，那么这部分保险是要依法进行处理。

而双方所签订的商业保险，是通过双方协商以后，在双方的权利义务都非常明确的情况下签订的，我们注意到一个问题就是说原告在没有发生事情的时候，从来也没有向被告提出过没有看过这些条款，或者字体太小看不清楚，或者是没有提供这方面的服务。我认为原告的那些解释，从最简单的目的出发就是原告为了得到这个一万四千多的保险赔款来主张的。

商业保险另外一个特点它没有行政强制力，也没有强迫力，是平等主体之间自愿的订立的合同，如果原告认为被告的保险不能实现他的投保目的，他完全可以选择可以实现他保险目的的保险公司以及相应的险种来进行投保，但是这些权利我认为只能在缔结保险合同之前，而不能在保险事故发生之后提出。

那么综上我们认为在本案当中，双方对于争议的金额以及该部分金额的性质均没有异议，那么唯一的异议就是保险条款是否有效，该笔费用是否应该由被告来进行赔偿。被告认为被告已经提供了大量的证据证明合同条款合法有效，那么上述费用不应当由被告在保险合同中进行赔偿。

恢复法庭调查。

我们从资料当中得知原告的车辆是在2002年登记，2002年根据北京市的规定原告必须要有第三者责任险才能办理。

连续投保了7年是吗？

02年的车辆，期间没有公安机关不给年检的情形，是不是连续七年我们不太清楚。

原告方就这个事实补充陈述。

这个事实没有异议，每年都上保险。

是在被告方上的吗？

是的。

这一次上的是以电话营销的方式？

对。

保险是如何得到的？

我自己去保险公司取的保单。同时在保险公司签的投保单。

被告能具体说明这个投保单具体是由谁来向原告说明的吗？

投保单只能显示原告方的情况，没有我方经办人的记录。所以具体情况无法说明。因为投保单和保单还不一样，投保单应该是一个前置程序，双方在缔结保险合同前的一个程序，在说的形象一点投保单就是介绍产品和原告决定购买那一类产品这么一个和议。

另外原告方连续七年在被告方投保，保险条款内容有变化吗？

基本上没有变化。

这些年有没有出过险？

医保没有出现过，出过三次车险，他们全给报了。

被告方明确一下保单的条款情况？

细微之处有变化，根据法律政策有调整.

涉及到保险的范围在医保的范围有变化吗？

没有。

恢复法庭辩论，继续由原告方发表辩论意见。

被告一再提示在合同上面签字，我认为在学消法时，经营者不得以格式合同通知声明等方式作出对消费者不公平的事情，我认为我们虽然签字了，但是他是一个格式合同，对权利受到限制，且没有告诉当事人，就不能免除被告的责任，不能因为我做了签字他就不承担责任。

被告方补充发表辩论意见。

原告认为应当依据消法，原告刚才引用了消法条款，他认为生产者或服务的提供者是一种单方行为，如果侵犯到消费者权益认定为有责任，这个和本案当中投保单的适用不一样，是由保险法明确规定他是一个什么性质的文件，他并不是向消法所规定的，投保单是出现在保险法的明文规定中的，具有什么样的的法律效力应当完全依照保险法的明文规定来确认，不需要进行引用别的法律法规来确定保险法规定的一个问题的性质，我认为没有必要。所以要求法院按照保险法的相关规定进行处理。

原告方还有辩论意见要发表吗？

我认为消法是一个最基本的法，那说的单方合同，格式合同怎么能叫做单方合同，不能你只是贴一个告示，这就是双方的合同，还有被告刚才提出我想把撞的人的风险转嫁给保险公司，这是不合理的。原告买保险的目的是躲避风险，原告的意思不是所有的东西都让保险公司来赔偿，但是被告应该把不是被告赔偿的东西清楚告诉原告，被告说永远不会有都能够满足的消费者，国家的法律是不断的在健全，再有我们以前尽管上了七年保险，我们还是遵纪守法的，没有出现交通事故，即使出现交通事故也是轻微的刮蹭。

原告在最后一轮辩论意见中，他对这个条款没有意见，他有意见的是我有没有讲清楚的问题，如果讲清楚就可以不用赔偿，如果没有讲清楚就得赔偿。

可以这么说。

法庭辩论结束，下面进行法庭调解。双方是否愿意协商解决？

现在不接受。

一方不接受调解，庭上不再进行调解。下面做最后陈述。

坚持诉讼请求。如果对方不赔偿是不合理的。

坚持答辩意见。

现在休庭，看笔录签字。

本案庭审直播到此结束，感谢您的关注！特别感谢北京法院网、中国法院网、北京市高级人民法院法宣处姚学谦、赵岩同志对此次直播的大力支持！感谢西城区人民法院刘草生副院长、王元田庭长的指导以及参与直播人员的辛勤工作！

本次直播指导：刘草生 王元田 宋洪印
技术支持：孙冰 陈婵 宗雅妹
照片提供：张晖

本直播不是庭审笔录，不具法律效力