各位网友，大家好！今天下午人身保险合同纠纷过中国法院网、上海法院网图文直播一起浦东法院审理的人身保险合同纠纷一案。

书记员核对到庭当事人。（略）

现在宣布法庭纪律：
全体人员在庭审活动中应当服从审判长的指挥，尊重司法礼仪，遵守法庭纪律，不得实施下列行为：
（一）鼓掌、喧哗；
（二）吸烟、进食；
（三）拨打或接听电话；
（四）对庭审活动进行录音、录像、拍照或使用移动通信工具等传播庭审活动；
（五）其他危害法庭安全或妨害法庭秩序的行为。
诉讼参与人发言或提问，应当经审判长许可。
旁听人员不得进入审判活动区，不得随意站立、走动，不得发言和提问。
全体起立，请审判长、审判员入庭。

请坐。

报告审判长，各方当事人及代理人身份信息已核对，今天到庭的是原告的委托诉讼代理人毛建国和被告太平养老保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人邓亚崇。庭前准备已就绪，可以开庭。报告完毕

现在开庭。上海市浦东新区人民法院民事审判第六庭今天对（2018）沪0115民初31369号原告诉被告太平养老保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款的规定，进行公开审理。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款，第一百三十三条第（三）项的规定，本案依法转为普通程序，组成由审判员殷勇、童蕾、人民陪审员岳兴军参加的合议庭，由殷勇担任审判长，叶聪颖担任书记员。有关当事人及代理人的身份事项、代理权限等，庭前书记员已核对，本庭不再重复。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十九条、第五十条、第五十一条的规定，民事诉讼中的当事人依法享有委托代理人，申请回避，收集、提供证据，进行辩论，请求调解，提起上诉，申请执行，查阅、复制本案有关材料和法律文书，自行和解，放弃、变更诉讼请求，承认、反驳诉讼请求，提起反诉的诉讼权利，但必须依法行使诉讼权利，遵守诉讼秩序，履行发生法律效力的判决书、裁定书和调解书。
原告对合议庭告知的上述诉讼权利、义务是否听清楚

清楚。

被告对合议庭告知的上述诉讼权利、义务是否听清楚?

清楚。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条的规定，当事人对合议庭组成人员、书记员享有申请回避的权利。
原、被告对合议庭成员、书记员是否申请回避？

不申请回避。

不申请回避。

下面进行法庭调查。

首先由原告陈述诉讼请求以及依据的事实和理由。

诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金人民币245,98.88元（包括住院医疗费自负部分226,48.88元、住院津贴1,950元）；2.案件受理费由被告承担。诉请以今日庭审陈述为准。
事实和理由：原告于2012年9月考入上海大学，并在该校就读至今。原告入学后，上海大学即为其在被告处投保了住院团体医疗保险、住院津贴团体医疗保险等险种，保险期间持续至今。2017年4月6日，原告因身体不适，至上海长海医院住院治疗，被确诊为“系统性红斑狼疮”，2017年4月25日，原告出院。此后，原告又多次入院治疗，至今共计住院39天，已花费医疗费74,330.56元（含统筹支付36,511.13元）。按照保险条款的约定，被告应当全额理赔原告支出的医疗费自负部分，并按照50元/天的标准向原告支付住院津贴。2017年7月27日，原告向被告申请理赔。2017年8月2日，被告出具拒赔通知，认为原告所患疾病为投保前已罹患，不能赔付。原告认为，被告拒赔无任何依据，故为维护自身合法权益，提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

下面由被告针对原告的诉讼请求及事实与理由，陈述答辩意见。

对原告全部诉请均不予认可。首先，原告所述投保情况属实，但在各险种的保险条款中均明确约定：被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状，被告不负给付保险金责任。原告于2017年4月被确诊患有系统性红斑狼疮、狼疮性胃肠道损害等，据病史记录记载,原告已“反复上腹痛伴呕吐10年”,此为狼疮性胃肠道损害的典型症状。可见，原告在投保前就已患有红斑狼疮，属于带病投保，根据保险单的约定，被告依约不负理赔责任。

根据双方当事人的诉辩称及庭审陈述，本院对双方的争议焦点进行归纳：1. 被告能否援引其所称免责条款，拒绝承担给付保险金的责任？
原告，对法庭归纳的争议焦点有无异议？

无异议。

被告，对法庭归纳的争议焦点有无异议？

无异议。

下面由原、被告围绕争议焦点进行举证、质证。本案开庭之前，法庭曾组织双方当事人进行了证据交换。下面由原、被告依据证据交换顺序的先后，进行举证、质证。举证时请说明证据的名称及要证明的内容；质证时，主要围绕证据的真实性、合法性以及与待证事实的关联性发表意见，还可以就自己的反驳意见提出证据加以证明。

首先由原告方举证。

证据1.2017年至2018年个人电子保单、保险条款，证明原告作为被保险人，在被告处投保了太平附加盛世绿洲住院团体医疗保险、太平盛世住院津贴团体医疗保险。根据保险条款约定，被告应赔付原告因病住院支出的医疗费及住院津贴。
证据2.门诊病历、出院小结、医疗费清单及发票，证明原告于2017年4月6日因炎症性肠道疾病至长海医院住院，经检查首次被确诊为系统性红斑狼疮。后原告多次住院治疗，共计自费支出医疗费37,819.43元。
证据3，团体批次理赔清单，证明原告于2017年7月27日向被告申请理赔，但被告以原告所患为投保前疾病为由，拒绝赔付。

被告，对原告提供的证据发表质证意见。

对证据1，真实性、合法性、关联性无异议。
对证据2，真实性、合法性无异议。关联性待我方举证时发表。原告所述的确诊是在2017年4月，但是相关症状是在2008年出现，已经九年。
对证据3，真实性、合法性、关联性均无异议。

下面由被告进行举证。

证据1. 上海大学学生综合保险协议、保险合同，证明原、被告之间的保险关系，证明投保人和被告就住院医疗保险责任的赔付比例进行了约定。
证据2.相关的保险条款，证明两份条款责任免除第五条用黑体字约定免责条款，对已经出现的病症不予赔付。
证据3、投保单（2012-2017），证明自2012年以来，上海大学为原告投保的情况。在2017年投保单中，被告向投保人书面询问：本次投保的被保险人中，有无曾患系统性红斑狼疮的人员？投保人勾选答案否，但此时原告已确诊患病，因此上海大学未尽如实告知义务，被告有权拒赔.
证据4.原告病史记录摘抄誊写件，证明原告病史记录显示，其自2008年即开始出现腹痛呕吐等红斑狼疮的外在症状，且经常发作，可知并非刚刚罹患系统性红斑狼疮，只是由于就诊医院的原因，在2017年4月前始终没能确诊，属于带病投保。

原告，对被告提供的证据发表质证意见？

对上述的证据真实性均无异议。但是上述证据都没有显示原告对投保人进到明确告知义务；原告虽然在2008年出现腹痛，原告之前所患的为胃肠道疾病，如被告认为原告当时已患红斑狼疮，应由被告举证。

双方有无其他证据需要提供？

没有。

投保单中已经写明投保人已经明知免责条款。

原告，就本案的事实是否需要向被告进行发问？

没有。

被告，就本案的事实是否需要向原告进行发问？

没有。

本院依法就本案的相关事实进一步向当事人进行询问。

被告，上海大学何时向你方提交2017年度的投保单？

是2016年8月31日提交的，当时上海大学一次性向我公司投保当年生效的投保单。

无异议。

原告，被告所述是否属实？

属实。此时原告还未确诊患病。

被告，你公司何时向投保人上海大学签发了2017年度的保单？

2016年9月1日。

原告，被告所述是否属实？

是的。

被告，何时首次得知原告罹患系统性红斑狼疮？

2017年7月27日原告申请理赔时。

原告，对被保险人为原告，保险期间为2017年9月1日起的保险合同，被告是否作出过解除合同的意思表示？

没有。

被告，是这样吗？

确实没有解除。在上海大学投保时，被告曾与其进行约定，中途不能对任何学生作出解除保险合同的行为，因为如果解除，解除后学生在校期间再发生意外或住院治疗，将得不到任何保障。

原告，是否知悉被告与上海大学曾有上述约定？

据原告所知，不存在上述约定。被告应就其陈述，向法院提供相应证据。

被告，能否举证证明存在上述特别约定？

约定系口头作出，无书面证据。

被告，对原告陈述的住院自负医疗费金额为22648.88元，有无异议？

总金额本身无异议，但认为被告不应赔付。

被告，如果需要理赔，对原告主张的住院津贴为50元／天有无异议？

没有异议。

连续出了4年的保单，第一年对投保人如实告知进行了询问了，接下来三年是否还需要继续健康告知的询问？

2012年-2016年具体险种有差别，但是程序是一样的。

根据原、被告的举证、质证、相互发问以及双方在庭审及庭前证据交换中的陈述，本合议庭对以下事实予以确认：

原告于2012年进入案外人上海大学处就读至今，上海大学为包括原告在内的在校学生购买了在校期间的团体人身保险。2016年8月，上海大学向被告提交《团体人身险投保单》二份，申请续保自2016年9月1日起、为期两年的团体人身保险。在投保单中，被告曾书面询问：本次投保的被保险人中，有无曾患系统性红斑狼疮的人员，投保人勾选了答案“无”。
2017年2月17日，被告向上海大学签发了两份保单，保险期间分别为2016年9月1日至2017年8月31日、2017年9月1日至2018年8月31日。两份保单的承保险种均包括住院团体医疗险、住院津贴团体医疗险（按实际住院天数扣除3天计算）。保险条款约定：如被保险人因疾病在指定医院住院，保险人将给付住院医疗保险金和住院津贴；但因被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状，造成被保险人医疗费用支出或被保险人住院的，保险人不负给付保险金责任。上海大学与被告另于2015年6月签订《上海大学学生综合保险协议一份》，对住院医疗保险责任无免赔额及自费医疗费用的赔付比例进行了约定。
2017年 4月6日，原告因反复上腹痛伴呕吐，至长海医院住院，入院诊断为炎症性肠道疾病。2017年4月25日，原告出院，出院诊断为系统性红斑狼疮等。2017年5月至11月期间，原告多次住院治疗，共住院39天，自费支出医疗费37,819.43元。原告于2017年7月27日向被告申请理赔。被告于2017年8月4日拒赔。
根据原告病史记录显示，原告于2008年6月至2017年3月期间，反复因上腹痛、呕吐就诊。诊断结论多为胃肠炎症或考虑肠道疾病可能性大。

原、被告对上述归纳有无异议？

没有。

没有。

双方对事实部分有无补充？

没有。

没有。

合议庭对上述事实予以确认，法庭调查结束。下面由双方当事人进行法庭辩论。法庭辩论应围绕本案争议焦点、结合双方提供的证据及相关的法律规定阐明各自的辩论意见。首先由原告发表辩论意见。

对本案的争议焦点，原告虽然2008年开始多次腹痛就诊，但是诊断为胃炎，2017年4月6日才确诊疾病，与原告学校为其首次投保相隔五年，该疾病是缓慢演变的过程，不是一次性不可逆形成，因此，原告虽然2008年开始多次腹痛就诊，不能推断原告就患有红斑狼疮，不存在被告所称的拒赔情况。希望对原告的诉请予以支持。

下面由被告发表辩论意见。

根据原告提供的证据，显示原告十年前出现腹痛、腹水等症状描述，均符合红斑狼疮的病症，医院也曾建议转院就诊，因此原告在2017年4月6日才诊断出疾病，是原告就诊医院条件所限，被告已对免责条款进到加粗字体足以引起投保人注意，并且尽到明确告知义务，原告在投保前出现了红斑狼疮的症状，被告可以依据该条款进行免赔。请求法庭驳回原告的诉请。

原告有无其他辩论意见。

截止目前，被告没有提供证据证明原告确诊红斑狼疮的时间，仅仅是依据原告反复就诊就推断原告罹患疾病，应承担举证不利的后果。故应以2017年4月为确诊时间。

被告有无其他辩论意见。

原告提供的病例已经显示2008年就出现了相关症状，在2017年3月份就诊医院就建议原告转院治疗，上述症状均符合卫生部在2009年所颁布的红斑狼疮的症状。

法庭辩论结束。根据法律规定，人民法院审理民事纠纷案件，当事人可以根据自愿、合法的原则在法庭的主持下进行调解。双方当事人是否愿意进行调解？

同意调解，希望听听被告的调解方案。

被告，是否同意调解？

同意调解。

鉴于双方均同意调解，本院依法主持调解。

原告调解方案？

赔付保险金245,98.88元（包括住院医疗费自负部分226,48.88元、住院津贴1,950元）。本案诉讼费要求被告全部承担。

被告意见？

同意。上述数字予以认可。

调解款项支付时间？

收到调解书一个月内。

要求在2018年7月31日前支付。

同意。

经本院当庭主持调解，原、被告双方当事人自愿达成如下调解协议：

经本院当庭主持调解，原、被告双方当事人自愿达成如下调解协议：

被告太平养老保险股份有限公司上海分公司于2018年7月31日前支付原告保险金人民币245,98.88元。
案件受理费人民币745.49元，减半收取计372.75元，由被告太平养老保险股份有限公司上海分公司负担。

双方对调解协议有无异议？

无异议。

无异议。

经合议庭评议，原、被告达成的上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。双方是否清楚？

清楚了。

清楚了。

告知双方，根据民事诉讼法第九十七条及最高院《关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第13条的规定，民事调解书有两种生效方式：1.经双方当事人签收后生效；2.各方当事人在调解协议上签名或者盖章后生效。原告对生效方式的意见？

原告要求今日在调解笔录上签字即具有法律效力。

被告对生效方式的意见？

被告也要求今日在调解笔录上签字即具有法律效力。

鉴此，本调解协议内容自2018年6月25日双方当事人在调解笔录上签名后即具有法律效力。双方是否清楚？

清楚了。

清楚了。

本次庭审到此结束。谢谢大家关注。本次直播不是庭审笔录，不具有法律效力。