大家好，今天我们将在北京西城法院为您现场直播北京西城法院“涉人身保险纠纷消费者权益保护典型案例”新闻通报会，感谢您的关注。
我是本次直播的主持人戴睿狄，下面为您介绍一下通报会简要情况:

在3.15消费者权益保护日即将到来之际，北京西城法院召开“涉人身保险消费者权益保护纠纷典型案例”新闻通报会，分析解读类案特征、裁判思路及典型案例，以期为保险消费者维护合法权益、规范保险公司合法合规经营提供指引和帮助。

各位媒体记者：
大家好！
我是西城法院政治部新闻组组长周杰。在3.15消费者权益保护日即将来临之际，今天我们召开北京西城法院涉人身保险纠纷消费者权益保护典型案例新闻通报会，介绍人身保险类案件的纠纷特点并发布典型案例。

今天，通过我院“诉源治理直通车”工作机制，我们与金融街街道司法所现场视频连线，同时，来自人民法院报、北京广播电视台等十余家媒体的记者朋友，以及百余位社区居民朋友通过直播间参与通报会。本次通报会在“央视频”及“北京西城法院”官方微博、微信平台全程视频直播。在此对各位朋友和网友们的参与表示热烈欢迎！

保险作为一种金融产品，发挥着分散风险、补偿损失、融通资金的重要作用。人身保险产品是保险行业的基石，也是推动保险行业高质量发展的重要抓手。随着公众风险意识增强，众多保险消费者为自己或家人购买了丰富多样的人身保险产品。与此同时，各类人身保险纠纷案件越来越频繁进入公众视野，保险消费者权益保护问题亟待重视。北京市西城区人民法院通过梳理2019年-2021年的人身保险纠纷案件审理情况，分析案件特征和类案裁判思路，以期为保险消费者维护合法权益、规范保险公司合法合规经营提供指引和帮助。

今天的通报会，我们请到了西城法院党组成员、政治部主任赵莹，金融街人民法庭负责人杨成龙，金融街人民法庭法官田静霆为大家介绍我院人身保险纠纷的审理情况，发布典型案例、作出法官提示。
首先，进入通报会的第一项议程，请西城法院党组成员、政治部主任赵莹介绍案件审理情况、案件特征及我院审理机制。

各位媒体朋友：
大家好！下面由我向大家介绍该类案件相关情况。
一、案件综述
2019年-2021年，我院共审结人身保险合同纠纷案件292件，案由包括人身保险合同纠纷及健康保险合同纠纷、人寿保险合同纠纷、意外伤害保险合同纠纷等。
从案件数量看，2019年审结106件，2020年85件，2021年101件。除2020年受新冠肺炎疫情影响案件数量小幅下降外，案件整体数量较为平稳。

从诉讼主体及诉讼请求看，原告均为投保人或被保险人，被告为保险公司。被保险人作为原告起诉要求保险公司支付保险金的245件，占全部案件的83.9%；投保人作为原告要求继续履行保险合同的112件，占全部案件的38.3%；投保人要求解除合同并退还保险费的23件，占比为7.8%；投保人要求确认保险合同管辖条款无效的2件，占比1.1%，其他12件，占比4.2%。
从诉请金额看，10万元以下的105件，占全部案件的35.9%；10万-50万元的134件，占比45.5%；50万-100万元的36件，占比12.3%；100万元以上的17件，占比为5.8%。

从结案方式看，判决结案的116件，占比为39.7%，调解结案的71件，占比24.3%；以撤诉方式结案的85件，占比为29.1%。此外，裁定驳回起诉的案件5件，占比1.7%。
从裁判结果看，判决全部或部分支持原告诉讼请求的72件，占判决结案数量的62.1%，驳回原告全部诉讼请求的44件，占比为37.9%。
从投保方式看，通过线上方式投保的223件，比例为76.3%，线上投保的情形中既包括投保人主动在互联网上购买，也包括经与保险代理人或保险经纪人沟通后，通过互联网投保；通过线下投保的69件，占比为23.6%，主要为用人单位为劳动者购买的团体意外伤害保险等。

从案件争议焦点看，保险公司以投保人未如实告知健康状况等内容而拒绝理赔的占比53.5%，消费者胜诉率56.4%；涉及就诊医院类别等保险责任范围的占比26.7%，消费者胜诉率48.3%；涉及格式条款及免责条款效力的32件，占比27.6%，消费者胜诉率65.6%；此外，还有涉及主体是否适格、伤残等级认定、保险金继承及权益转让、是否超过诉讼时效等方面的案件。

二、案件特点分析
1.调解撤诉占比高，纠纷实质化解数量多。我院受理的人身保险合同纠纷案件中，调解撤诉率占到该类案件的53.4%，很多案件事实清楚，在起诉至法院后经法院释明，双方当事人能够自行解决，实现矛盾的实质化解。而在法院判决结案的案件中，上诉率仅为15%，服判息诉率较高。
2.保险合同专业化强，投保人理解难度大。人身保险合同往往内容冗长，且其中有大量专业概念、医学术语，普通民众理解上存在一定困难，如“脊髓性肌萎缩症”是否属于“进行性脊肌萎缩症”，婴幼儿的“卵圆孔未闭”是否属于心脑血管疾病，深度昏迷要求“昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下”等，专业性很强，普通投保人难以准确理解，极易导致误解和歧义，进而引发纠纷。

3.电子投保占比高，提示说明纠纷多。如上所述，保险实践中存在大量通过互联网投保的情况。随着网络技术的迅猛发展，网络营销以其方便快捷、不受时空限制、低成本、信息量大、服务连续性的优势成为众多保险公司青睐的重要营销手段。由于保险公司对于电子保险产品法律风险提示义务的不充分，致使网络保险纠纷日渐趋多，因电子投保引发的争议在案件中的比例日益上升，占比高达76.3%。保险公司举证显示的投保流程无法一一对应还原导致投保时保险条款的内容、免责条款提示说明义务的履行以及对投保人的询问内容成为该类案件争议的焦点，同类产品投保流程能否适用于在审个案裁判尺度不一。

4.如实告知数量多，争议焦点涵盖范围广。涉及如实告知义务审查的案件占到全部案件的70%以上。而如实告知义务涉及诸多焦点，如关于保险人的询问是否具体明确，投保人未履行如实告知义务是否存在故意或重大过失，未如实告知的事项是否足以影响保险公司承保决定或提高保险费率，保险公司解除是否超过法定期限等。

5.个别保险销售人员不诚信展业，投保人对抗情绪激烈。人身保险合同纠纷的发生，既与保险条款内容复杂冗长，投保人未能仔细阅读条款、理解合同内容有关，也与个别保险销售人员的不诚信展业行为有关。如有的案件中，保险代理人以如实告知健康状况将面临增加保费、拒绝承保或指标异常不严重无须告知等为由，诱导保险消费者隐瞒真实健康状况投保；还有的销售人员夸大年金产品收益、诱导消费者投保。争议处理中，该类保险消费者往往与保险销售人员及保险公司存在激烈对抗情绪，化解纠纷难度较大。

三、我院特色审理机制
人身保险纠纷作为关涉人民群众切身利益的案件，我院一直高度重视，为促进该类纠纷实质化解、提高案件审判质效，我院积极调研人身保险合同纠纷在审判实践中的重点难点，实行特色审判机制，切实保障保险消费者合法权益。一是加强多元调解。坚持先行调解全覆盖，所有人身保险类案件先行委托或委派调解；在对接人民调解的基础上，加强行业调解与行政调解的对接，与银保监局、保险行业协会沟通，完善保险类案件诉调对接机制，实现矛盾纠纷一站式解决；加强线上调解力度，为当事人快速解决纠纷提供“智能化、全方位、零距离”的纠纷解决渠道。二是提高审执效率。提高审判效率，缩短审理周期，立案后尽快安排开庭做出裁判，在判决、调解后，督促被告及时履行赔付义务，充分救济消费者，缩短赔付周期。三是延伸裁判职能。除公正高效审理，我院还注重法治宣传，通过庭审直播、社区普法、媒体专题报道、新闻发布会等途径，将案件变成生动鲜活的法治公开课，为消费者及保险公司提供正确引导；针对案件审理中反映的提示说明义务履行、管辖条款效力等问题，向保险公司及监管机构发出司法建议，促进行政司法联动，加强诉源治理。

下面请金融街人民法庭负责人杨成龙通报典型案例

各位媒体记者：
大家好！
我是金融街人民法庭负责人杨成龙，下面我结合典型案例，向大家介绍处理此类纠纷中常用的法律规定以及法院对相关问题的裁判观点。

案例一：病历显示确有病史 不实告知遭拒赔
2018年5月9日，闫女士以其丈夫李先生为被保险人，投保了重大疾病保险。投保单中对于李先生是否有饮酒、吸烟史，是否具有高血压等心血管疾病等进行了询问，闫女士均回答否。2019年3月20日，李先生入院治疗，入院及出院记录均记载，李先生有血压升高伴偏头疼病史3年余，高脂血症、动脉硬化病史5年，高尿酸血症3年余，吸烟及饮酒史数年。出院后，李先生向保险公司申请理赔，保险公司以不实告知为由解除保险合同、拒绝理赔。后李先生诉至我院，要求保险公司支付保险赔偿金4万元。
裁判结果：因投保人闫女士故意未履行如实告知义务，足以影响保险公司的承保决定，法院判决驳回原告的诉讼请求。

法官说法：投保人故意未履行如实告知义务的，保险公司有权拒赔
投保人的如实告知义务属于法定义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务，或因重大过失未履行如实告知义务且对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险公司在投保时通常会设置相关询问事项，投保人应如实告知。投保人明知与保险标的或者被保险人有关的情况，属于投保人应当如实告知的内容。本案中，根据李先生的入院及出院记录记载，李先生在投保前已患有高血压、高血脂及动脉硬化病，且李先生妻子闫女士的职业为护士，应有能力注意到与其共同生活的李先生在投保时已患有上述疾病，但闫女士在投保时就保险公司的相关询问事项未履行如实告知义务，足以影响保险公司承保决定，最终法院判决驳回李先生的全部诉讼请求。因此，提醒保险消费者，保险理赔争议诉至法院后，被保险人投保前的病史记录也将成为法院查清事实、认定责任的重要依据，投保人应当如实回答保险公司的询问。

案例二：投保后得知患有病症 不应认定未如实告知
2019年12月19日，王女士以其丈夫张先生为被保险人，投保了重大疾病保险，投保时保险公司对被保险人近一年内是否有过身体检查结果异常，是否患有或被怀疑患有不明性质的肿瘤、包块、结节、肿物或者甲状腺疾病进行了询问，王女士答复为否。2020年6月，张先生在北京协和医院住院治疗，诊断患有甲状腺癌及甲状腺结节，病例还记载张先生5月前体检超声提示甲状腺结节。2020年11月，保险公司认为张先生在投保前体检已查出甲状腺结节，但投保时未就此情况进行如实告知，故主张解除保险合同，并不承担解除前发生保险事故的赔付责任。王女士和张先生诉至我院，要求确认保险公司解除保险合同的行为无效，并要求保险公司支付保险金共计40万元。

裁判结果：投保人王女士在投保时并不知晓张先生已患有甲状腺结节的情况，无法认定为因故意或重大过失未履行如实告知义务，且保险公司的解除时限已经超出法定期限要求，故保险公司应向张先生赔付保险金40万元。

法官说法：保险公司未能证明投保人不实告知，仍须承担保险责任
《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，该合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”本案中，张先生虽在投保前进行了体检，但在投保后才收到记载其患有甲状腺结节的体检报告，故无法认定王女士在投保时违反了如实告知义务。此外，法律要求保险人应在知道解除事由之日起三十日内行使合同解除权。本案中，王女士向保险公司工作人员提交了张先生患有甲状腺结节的诊断资料，保险公司早已应知相应解除事由，却在近一年后才主张解除保险合同，故解除保险合同的行为无效。保险公司欲解除保险合同，除须证明投保人不实告知外，还须在法定期间内行使解除权，否则解除行为无效。若保险公司未能证明投保人不实告知的，仍须承担保险责任。

案例三：明知不实告知仍承保 保险公司被判赔
2019年11月8日，卫先生以其妻子许女士为被保险人，投保了重大疾病险。保险合同订立过程中，保险公司对被保险人是否患有或被怀疑患有不明性质的结节、肿物或甲状腺疾病进行询问，卫先生选择否。2020年8月，许女士经诊断患有甲状腺癌。后许女士向保险公司申请理赔，保险公司以投保人未如实告知为由拒绝理赔。对此许女士称，在填写投保询问事项时其已向保险公司工作人员明确告知了上述病症，但保险公司工作人员让其不要填写相关信息，并提交微信聊天记录为证。故许女士诉至法院要求保险公司赔偿保险金50万元。
裁判结果：由于保险公司在订立保险合同时已知晓投保人未如实告知，故保险公司不得以此为由拒赔。我院最终判决保险公司向许女士支付保险金50万元。

法官说法：保险公司明知不实告知而承保的，不得以此为由拒赔
从形式上看，本案投保人在填写询问事项时存在不实告知的情形，但结合其他证据可知，投保人已明确向保险公司工作人员告知其患有相应病症，且系按照工作人员要求对询问事项进行了否定回答。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”在保险公司明知投保人不实告知仍然承保的情况下，发生保险事故时，保险公司不得以投保人不实告知为由拒绝赔偿。

案例四：未在保险合同约定范围内医院就医 被保险人未获理赔
2020年2月4日，刘先生以其母亲孙女士为被保险人，投保了长期医疗保险，保单以加黑字体载明“被保险人因意外伤害在本公司认可的医院（指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院）接受治疗的，本公司承担保险责任”。同年6月，孙女士因腰椎间盘突出至某私营医院住院治疗，花费医疗费20万余元。10月，孙女士向保险公司申请理赔，保险公司以孙女士就诊医院不属于合同约定的医院为由拒赔。后孙女士诉至我院，要求保险公司支付保险金6万余元。

裁判结果：保险条款中对于医院的范围进行了明确约定，孙女士未经核实即选择了私营医院就诊，应当自行承担相应后果，最终判决驳回孙女士的全部诉讼请求。

法官说法：投保时应谨慎阅读保险条款，认清保险责任范围
《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同应当包括下列事项：……（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额……”，人身保险合同中对所承保疾病的种类、就诊医院的级别、保险期间等做出约定，上述条款属于保险责任范围条款。对于保险公司认可医院的相关规定虽系格式条款，但内容上属于对保险范围的约定，并未免除保险人责任或加重投保人、被保险人责任，且该条款已采用加黑加粗字体的方式进行了提示，不存在无效情形，被保险人就诊时应关注医院性质。再者，孙女士所患疾病并非急性疾病，且当地有符合保险合同约定的医院可供选择。因此，在订立保险合同时，保险消费者应对合同尽到相应注意义务，谨慎阅读保险条款，明确知晓保险合同约定的保险责任范围等主要内容，避免在理赔时由于超出保险责任范围而遭到拒赔。

案例五：未能提供在线投保流程证据 保险公司终担责
2019年2月10日，尚先生以其妻子张女士为被保险人，通过在线平台投保了医疗保险。后经诊断，张女士患有恶性肿瘤，并多次进行住院及门诊治疗。2021年2月，张女士向保险公司在线提交理赔申请，保险公司以张女士投保时存在既往症，属于保险条款中的免责部分为由拒绝理赔。张女士称投保时，系统中并不显示保险条款，保险公司并未对相关条款进行告知和提示说明，要求保险公司向其支付保险金13万余元。庭审时，保险公司未能提交2019年投保流程的证据，但对该保险产品的实时投保流程进行了演示，其中在投保前有阅读保险条款的相关选项及内容。

裁判结果：保险公司展示的投保流程无法证明是尚先生当年投保时的流程，我院认定保险公司未对免责条款履行提示说明义务，最终判令保险公司向张女士支付保险金4万余元。

法官说法：保险公司对于尽到对格式条款的提示说明义务负有举证责任
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”按照该规定，如果投保人或者投保人授权的代理人在激活电子保单的过程中，根据保险人网站设定的投保流程操作，能够阅读到对相关责任免除条款的概念、内容及法律后果进行具体解释说明的内容，并点击确认“同意接受条款”以及确认“保险人已经履行了明确说明义务”的，可以认定保险人在投保流程中向投保人履行了合同订立过程中免责条款的明确说明义务。本案中，保险公司拒赔所依据的是保险合同的免责条款，保险公司虽在庭审中演示了在线投保流程，但该投保流程与2019年尚先生投保时的流程是否一致保险公司并未举证，且保险公司无法提供当年投保流程的相关证据，故不足以证明保险公司已对免责条款尽到提示说明义务。

下面请金融街人民法庭法官田静霆介绍意见建议

大家好，我是金融街人民法庭法官田静霆，下面我向大家介绍对相关主体的相应建议：
（一）投保人充分了解产品信息，合法理性维权
投保人在签订保险合同前应全面了解保险产品，理性消费，认真研读保险条款，特别关注保险责任、现金价值、免责条款、退保等重要信息。若对条款内容或法律后果有疑问，应及时询问保险人。在未清楚了解合同内容前，不要签署确认函或在保险公司回访时确认已清楚合同内容。订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单等，避免保险事故发生后因隐瞒风险而造成保险人拒赔的后果。如确因记不清某些健康情况，需及时查询就诊记录、诊断报告等相关诊疗资料再进行回答。

（二）保险公司诚实规范经营，尊重保险消费者知情权
保险公司应进一步严格规范经营行为，回归保险保障本源，加强对保险销售人员管理，规范销售行为。保险销售人员应当遵循诚实信用原则向投保人推荐和介绍保险产品，避免使用虚假、夸大、隐瞒产品重要信息的手段误导保险消费者。保险人应依法履行对免责条款的提示和明确说明义务，电子投保中，在设计网络投保程序时应当设置主动弹出保险格式条款对话框，采用特殊字体、符号等显著方式对免责条款进行特别提示，保证投保人在合理时间内强制性进行阅读；还应针对不同的险种及投保人的不同需求，通过音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、复杂化条款及免责条款以常人能理解的标准进行明确说明，辅之以同步录音录像手段，最大限度保障投保人的知情权、选择权，并做好证据留存。

（三）监管部门加强管理，发挥监管职能
监管部门应当加强监管，对夸大宣传、误导销售等行为采取相应措施，约束保险公司合法合规展业；引导保险公司科学厘定产品价格，简化投保、理赔流程，丰富人身保险产品供给，满足人民群众多样化保险需求，充分发挥保险的风险保障功能，更好服务民生保障和经济社会发展；建立完善的保险消费者权益保护机制，畅通投诉渠道，高效处理投诉事项，不断提升消费者纠纷化解的满意度。
（四）行业协会加强自治管理，引导理性消费
保险行业协会应继续对保险消费者权益保护的相关问题加强行业基础研究，开展经验数据分析；针对性地制定行业规范，持续开展保险产品条款标准化、简单化、通俗化工作，促进保险消费者更容易理解保险条款；加强法制宣传，加大对消费者保险知识的普及宣传力度，帮助消费者树立正确的保险消费理念，引导投保人理性投保维权、保险人诚实守法展业。

下面进入提问环节，欢迎媒体朋友、居民朋友就今天通报的主题进行提问，为方便沟通，请各位提问时先自报家门。

人身保险合同条款太长，我看不懂，应该怎么办？

人身保险合同中往往包含较多专业概念、医学术语等，普通民众存在一定理解困难。投保人应在投保前仔细阅读保险条款、免责事项说明书等内容，重点关注保险责任、免责条款等内容，尤其是使用加黑加粗字体展示的内容，避免片面听信保险销售人员的口头陈述而仓促做出投保决定。如对相关内容有疑问，可以仔细询问保险代理人或经纪人，或拨打保险公司客服电话，并注意留存相应证据，了解清楚相关内容后，再做出是否投保的决定。

如果已经患有基础疾病，还能购买人身保险吗？

首先，如实告知义务是投保人的法定义务，如果保险公司询问的问题中，包括被保险人已患有的疾病，投保人应如实告知，由保险公司来判断是否承保或提高保险费率。如有较为严重的既往史疾病，保险公司可能会拒保。其次，投保人的告知范围限于保险人询问的范围，对于保险人未做询问的事项，投保人没有义务告知。因此，如果所患疾病不在保险公司询问范围内，投保人无告知义务。

有的案件中是投保人起诉，有的被保险人起诉，二者有何区别？

人身保险合同纠纷中，投保人是与保险人订立保险合同的主体，因此起诉要求确认保险合同继续履行的主体应是投保人。被保险人是享有保险金请求权的主体，因此起诉要求保险人支付保险金的主体应是被保险人。如原告主体有误，经释明后未变更的，法院裁定驳回起诉。

在典型案例1、2、3中，被保险人均患有相应疾病而未告知保险公司，为何判决结果不同？

这三起案例均是有关如实告知义务，案例1中李先生在投保前已经患有高血压、高血脂、动脉硬化病等三年，医院记录中有被保险人本人签字，李先生配偶闫女士作为投保人，应当知晓其配偶在保险合同订立时已经患有高血压及高脂血症的情形，面对保险公司的询问，其未告知保险公司，应当认定为故意未履行如实告知义务。案例2中，投保人王女生在投保时并不知晓被保险人张先生存在甲状腺结节的情况，不属于故意未履行如实告知义务。案例3中，投保人与保险代理人微信截屏显示，在保险合同商订过程中，投保人曾明确告知保险公司工作人员被保险人有甲状腺结节的情况下，保险公司工作人员却明确要求投保人“不填”，此情形应视为保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，按照规定，保险人不得继续以投保人未履行如实告知义务为由进行抗辩。

这三起案例的主要区别在于投保人是否将相应疾病告知过保险公司或保险代理人，以及投保人在投保时是否明知被保险人患有相应疾病而未进行告知，因此判决结果不同。这几起案例也是提醒广大投保人，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单等，避免因隐瞒病情引发理赔纠纷。

时间关系，直播中的提问环节到此结束，会后我们将在专项微信群中继续解答大家的问题，感谢大家的精彩提问。
希望通过此次通报会，在普及相关法律知识之余，更能够与社会各界搭建沟通交流平台，共同促进保险消费者权益保护，为建立规范、诚信、有序的人身保险市场环境提供有力司法保障。本次通报会到此结束，我们下次再见！