因就医产生的非医保用药费用,保险公司应当予以赔偿吗?
2021-04-01 09:10:53 | 来源:北京法院网 | 作者:郭敏娜
 

  问:在机动车交通事故案件中,因就医产生的非医保用药费用,保险公司应当予以赔偿吗?

  2019年7月某日,赵某驾驶小型轿车沿道路由北向南行驶至某村村口时,与骑电动车由东向西行驶的常某发生碰撞。事故造成常某腿部受伤、两车不同程度的损坏。事故发生后,常某被送至附近医院治疗。事故经交警队认定,赵某负此次事故的主要责任,王某某负此次事故的次要责任。赵某驾驶的小型轿车在人民保险公司投保了交强险和限额为50万元的第三者商业责任险,并投保了不计免赔险,事故发生在保险期间内。常某出院后,与赵某及保险公司协商解决此事。但是,保险公司认为应当扣除不属于医保药范围部分的医药费用,因此保险公司拒绝赔偿该部分费用。

  想问的是,道路交通事故案件中,因就医产生的非医保用药费用,保险公司应当予以赔偿吗?

  答:《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”本案中保险公司对伤者非医保部分医疗费用不予认可,其需提供证据证明该部分用药存在不必要性或者不合理性。

  《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定:“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。”第四十条规定:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。”

  《最高人民法院关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的解释(二)》第十条规定:“提供格式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款的规定,并具有合同法第四十条规定的情形之一的,人民法院应当认定该格式条款无效。”本案中,医疗费中非医保用药部分不赔条款,系格式条款中的免责条款,免除了保险公司的责任。如果保险公司主张在保险合同中,就该条款作出了约定,其应当证明在投保人投保案涉商业险时向其尽到了提示与明确说明的义务,否则该免责条款对保险公司与投保人均不产生法律效力。

  因此,保险公司关于扣除非医保用药的理由显然不能成立,其应当对伤者常某因治疗交通事故所受损伤而产生医疗费予以赔偿。

  特别提示:

  在机动车交通事故责任纠纷中,保险公司常常会主张非医保用药费用不予理赔。根据“谁主张,谁举证”的民事诉讼证据规则,保险公司应对免除赔偿非医保用药费用的主张承担举证证明责任。保险公司应提供证据证明非医保用药部分的具体项目和数额,不必要或者不合理,也需要提供证据证明其与投保人就非医保用药部分免赔进行了特别约定。


责任编辑:刘凡
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