××××人民法院

行政裁定书

(依下级人民法院报请指定管辖用)

 (××××)××字第××号

×××(起诉人或者原告)诉×××(行政主体或者被告)××××(写明案由)一案，××××人民法院(报请的人民法院)以此案需要指定管辖为由报请本院指定管辖。

本院认为，……(简要说明应当指定管辖的理由)。依照……(写明裁定依据的行政诉讼法以及相关司法解释的条、款、项、目)的规定，裁定如下：

本案由××××人民法院(下级人民法院)管辖。

××××年××月××日

（院印）

【说明】

一、本裁定书适用于《中华人民共和国行政诉讼法》第二十四条第二款规定的上级人民法院依下级人民法院报请指定管辖的情形。

二、本裁定书送达报请的人民法院、被指定管辖的人民法院。案件尚未受理的送达起诉人；已经受理的送达各方当事人。